高脂血癥

TG水平的升高與心血管疾病風險增加密切相關，是心血管疾病的獨立危險因素；因此，降低心血管殘余風險，不能僅盯著LDL-C不放，還要兼顧TG水平。非諾貝特與他汀聯合療法是實現這一治療目標的有效策略。

由于生活條件的改善，我在門診發現攝入過多油脂的人很多，過去我們一家人幾個月可能只食用了1—2升油，現在一個月就可能食用了好幾升油，過多油脂進入血管，導致心腦血管堵塞，發生的過程緩慢，非常容易被忽視，甚

發現高脂血癥怎么辦？經常有人問：我化驗發現有高脂血癥，咋辦??？這個問題看似簡單，實際上非常復雜。高脂血癥的規范化稱謂是“血脂異?！?，這是一個較為復雜的概念?？梢院唵蔚胤譃楦吣懝檀佳Y、高甘油三酯血癥、低高密度脂蛋白血癥、混合性血脂異常。1.?高膽固醇血癥診斷標準：總膽固醇≥5.2mmol/L或低密度脂蛋白膽固醇≥4.1mmol/L；2.?高甘油三酯血癥診斷標準：甘油三酯≥2.3mmol/L；3.?低高密度脂蛋白血癥診斷標準：高密度脂蛋白膽固醇＜1.0mmol/L。4.?混合性血脂異常：同時存在以上兩種或三種血脂異常。具備以上任何一條或者多條都算是血脂異常，都需要干預。然而，上述標準是針對健康人所說的。對于存在某些疾病的人，就不能根據上述標準來判斷血脂高不高、是否需要治療了。所以說化驗單上的所謂“正常值”或者“參考值”沒多大意義，醫生一般不看那些正常值范圍，只關注每項血脂指標的具體數值。比如說吧，雖然低密度脂蛋白膽固醇≥4.1mmol/L是診斷高脂血癥的標準，但是對于高血壓患者，這個指標超過3.4mmol/L就算增高了，糖尿病人超過2.6mmol/L就算增高了，而冠心病/心?；蛘吣X梗病人超過1.8mmol/L就算增高了。不同情況的人血脂高不高，判定標準是不一樣的。再說說甘油三酯?；瀱紊细视腿サ恼Ｖ凳?.7mmol/L以下，但是超過2.3mmol/L才診斷高甘油三酯血癥。發現甘油三酯增高咋辦？我們知道，很多人甘油三酯增高是不健康生活習慣所導致的。如果吃得太多、運動太少、導致體內熱量過剩，就會發生肥胖，血液中的脂肪也會增高，這就是高甘油三脂血癥。對于這種情況，當然是要改善生活習慣了。每頓飯少吃幾口，少吃一些肥肉或油膩食物，面食和甜食也不應吃太多，這些食物在體內均可轉換成脂肪，導致甘油三酯增高。每天保持足夠的戶外運動，把體內多余的熱量消耗掉，避免肥胖。營養差的人很難發生甘油三酯升高。還有一點，盡量少喝酒，因為長期大量喝酒也會導致甘油三酯增高。如果甘油三酯嚴重升高，再加上喝酒，很容易發生一種嚴重疾病——急性胰腺炎，因此重度甘油三酯增高的人一定不能喝酒。當然，以上措施只適合于甘油三酯輕中度升高者。如果甘油三酯超過5.6mmol/L，應該馬上用藥治療，最常用的藥物是非諾貝特等。如果發現低密度脂蛋白膽固醇增高，除了改變不健康生活習慣外，還要服用他汀類藥物治療，根據自己具體情況把低密度脂蛋白膽固醇控制在理想范圍內。如果單用他汀不能滿意控制膽固醇，則要聯合應用依折麥布或（和）單抗類降膽固醇藥（依洛尤單抗或阿利西尤單抗）。再次強調，如果患有冠心病/心?；蛘吣X梗，無論膽固醇多高，都需要吃他汀，這是預防心腦血管病復發和加重的非常重要的措施。高血脂是導致心腦血管疾病的重要因素，一定要充分重視并在醫生指導下積極合理的治療。什么是高脂血癥高脂血癥是一類較常見的疾病，是人體內脂蛋白的代謝異常，主要包括總膽固醇（TC）和低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、甘油三酯（TG）升高和/或高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）降低等。是否需要服用降脂藥物一般來講總膽固醇（TC）最好不要超過5.2mmol/L低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）最好不要超過4.1mmol/L甘油三酯（TG）最好不要超過1.7mmol/L如果是健康人，血脂超過上述數值，就要注意控制飲食、增加運動、減輕體重、限制飲酒了，必要時在醫生指導下進行藥物治療。如果已經發生冠心病、腦血管病等疾病上，即便是化驗單沒有出現↑，哪怕是↓，都應該用藥物治療，努力把低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）控制在1.8mmol/L，甚至1.4mmol/L以下。降脂目標值是多少根據患者動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD，包括冠心病、卒中和外周血管疾病，也就是大家常說的心腦血管疾?。┪ｋU分層，確定低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）的控制目標值。為了有效降低ASCVD風險，不同風險等級的低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）目標值不同：①低危者：LDL-C＜3.4mmol/L②中、高危者：LDL-C＜2.6mmol/L③極高危者：LDL-C＜1.8mmol/L且較基線降低幅度＞50%④超高危者：LDL-C＜1.4mmol/L且較基線降低幅度＞50%降脂藥物有哪些目前我國臨床常用的調脂藥物主要包括他汀類、貝特類、煙酸類以及膽固醇吸收抑制劑。多數膽固醇增高者可以使用中等強度他?。ㄈ绨⑼蟹ニ?0~20mg/天），經治療后膽固醇不能達標者可以在他汀治療基礎上加用依折麥布。不推薦貝特類與煙酸類藥物用于血脂異常藥物干預，除非甘油三酯（TG）嚴重升高或不能耐受他汀治療。血脂篩查頻率生活方式干預后3~6個月，應復查血脂水平，若低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）等血脂參數達標則繼續治療，但仍須每6個月至1年復查1次；如低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）持續達到目標值以下，每年復查1次即可。藥物治療開始后4～8周復查血脂、肝功能與肌酸激酶。若無特殊情況，逐步改為每6～12個月復查1次。如開始治療3～6個月復查低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）仍未達到目標值，則調整劑量或藥物種類，或聯合藥物治療，再經4～8周后復查，達到目標值后延長為每6～12個月復查1次。血脂異常需要長期治療嗎堅持非藥物治療是糾正高脂血癥的重要措施。即使開始用藥治療后仍應繼續進行飲食控制和積極運動，不能因為藥物治療就放松對生活方式的干預。多數高脂血癥者，特別是已經發生動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）和（或）糖尿病者均需要長期用藥。敲黑板！不能因為一段時間治療后膽固醇降到了目標值以下就自行停藥或減小用藥劑量，需在醫生指導下調整，否則會明顯增加心血管疾病意外事件風險。如何進行生活方式干預控制飲食中膽固醇的攝入增加蔬菜、水果、粗纖維食物，限制飲酒（酒精攝入量男性＜25g/天，女性＜15g/天）。增加體力運動每日堅持30~60min的中等強度有氧運動，每周至少5天。維持理想體重，需要減重者還應繼續增加每周運動時間?？刂破渌ｋU因素對于吸煙的患者，戒煙可降低心血管病的發病與死亡風險。來源：邵逸夫醫院?全科醫學科郭藝芳心語

高血壓、糖尿?。ㄒ愿哐菫樘卣鳎┖脱惓以血清膽固醇或甘油三酯（TG）水平升高為主要表現]常統稱為“三高”，是心血管疾?。–VD）發病和死亡的3項主要危險因素，且許多患者“三高”并存，導致發生嚴重心血管事件的風險成倍增高。中國患者該如何進行“三高”共管？近日發布的《“三高”共管規范化診療中國專家共識（2023版）》給出解答。共識強調以下觀點：（1）高血壓、糖尿病和血脂異常都是可防可控的危險因素，對“三高”應同等重視和綜合管理；（2）“三高”共管的根本目標是降低發生心、腦、腎及血管并發癥和死亡的總危險。應通過早期篩查和評估“三高”患病情況，結合分析其他危險因素、靶器官損害和臨床合并疾病，對患者進行心血管總體風險的評估和分層，并個體化地選擇管理目標；（3）構建“三高”共管上下級聯動體系，實施符合我國國情的規范化的“三高”全程管理和分層管理?！叭摺惫补艿穆窂胶突颊唢L險評估1.“三高”共管的路徑及診斷標準實現“三高”共管的第一步是通過測量血壓、血糖和血脂指標檢出高血壓、糖尿病和血脂異?；颊?，并確定是否為“三高”并存。然后，對患者進行總體心血管風險的評估和分層，在此基礎上確立適合患者的血壓、血糖和（或）血脂控制目標值，確定啟動藥物治療的時機，優化治療方案和進行綜合管理（圖1）。大多數高血壓、糖尿病和血脂異?；颊邿o明顯臨床表現，需通過篩查才能早期發現?！叭摺钡脑\斷標準見圖2。2.“三高”患者風險評估個體發生CVD危險的高低不僅取決于單個危險因素，如血壓、血糖或膽固醇水平的高低，還取決于同時存在的其他危險因素的數目和水平、靶器官損害和臨床并發癥。因此，應根據三高水平、其他危險因素、靶器官損害和伴發臨床疾病等情況，對患者進行心血管風險分層，并制定個體化的血壓、血脂和血糖管理目標，如圖3。3.“三高”共管臨床指標的控制目標值“三高”患者需綜合管理，將血壓、血糖和血脂等臨床指標盡可能控制在目標值范圍內。本共識推薦的“三高”患者的各項臨床指標控制目標值見圖4。在臨床實踐中，應遵循個體化原則來實現這些指標的目標值，綜合考慮患者的年齡、意愿、預期壽命、病程長短、有無并發癥和治療反應等因素。尤其是在血糖管理時，對老年患者，低血糖高風險患者，病程較長、預期壽命較短、有嚴重并發癥或合并癥的患者，可采取相對寬松的空腹血糖、非空腹血糖或HbA1c目標值（例如HbA1c可放寬至<8%）?！叭摺惫补艿母深A策略1.生活方式干預生活方式干預在任何時候對任何“三高”患者都是合理、有效的治療，其改善血脂異常和降低血壓、血糖以及心血管風險的作用肯定，所有患者都應采用。生活方式干預的主要措施包括：（1）合理膳食，建議高血壓患者采用DASH或中國心臟健康飲食；（2）減少鈉鹽攝入，每日食鹽不超過5g；（3）增加身體運動，減少久坐等靜態生活方式，每周至少150min中等強度身體運動；（4）控制體重，使體重指數<24kg/m2，男性腹圍<90cm、女性腹圍<85cm；（5）不吸煙、徹底戒煙、避免被動吸煙；（6）不飲酒或限制飲酒；（7）減輕精神壓力，保持心理平衡；（8）健康睡眠，養成每天7~8h的睡眠習慣。2.藥物治療（1）高血壓的藥物治療高血壓治療的根本目標是降低發生心腦腎及血管并發癥和死亡的總危險。在改善生活方式的基礎上，應根據患者的總體風險水平選擇降壓藥物，實現血壓達標；同時干預可糾正的危險因素、靶器官損害和并存的臨床疾病，降低總體心血管事件和全因死亡的風險。血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、鈣通道阻滯劑（CCB）、利尿劑、β受體阻滯劑和血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）均可作為一線降壓藥物，應根據患者的血壓水平和心血管風險水平選擇初始單藥或聯合治療。對血壓≥160/100mmHg、高于目標血壓20/10mmHg的高?；颊?，或單藥治療未達標的高血壓患者，應進行聯合降壓治療，包括藥物自由聯合或單片復方制劑（SPC），從改善治療依從性和持續性的角度可考慮優先應用SPC（圖5）。優先選擇一日一次的長效降壓藥物，以有效控制24h血壓。管理血壓的同時還應兼顧心率，對高血壓伴持續性心率增快的患者（靜息心率>80次/min），應考慮使用β受體阻滯劑，首選β1受體阻滯劑如琥珀酸美托洛爾緩釋片或比索洛爾。（2）糖尿病的藥物治療對確診的2型糖尿病患者，在飲食管理和運動治療的同時，應及時啟動降糖藥物治療。應選擇安全、有效、能使血糖達標并維持達標的降糖藥物，二甲雙胍是大多數2型糖尿病患者控制高血糖的一線用藥和藥物聯合中的基本用藥。超重和肥胖的患者可優先考慮能減輕體重的降糖藥物。ASCVD患者、心血管病高?；颊?、心力衰竭患者和（或）CKD患者，治療方案中應包括能降低心腎風險的藥物，如鈉-葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑（SGLT2i）和（或）胰高糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA）（圖6）。糖尿病合并CKD的患者需強化綜合管理，包括中等強度他汀或聯合其他降脂藥物治療。降糖藥物通常首選SGLT2i和（或）GLP-1RA。合并高血壓和蛋白尿的患者應使用一種ACEI或ARB,并將劑量上調至能耐受的最大劑量。估算腎小球濾過率（eGFR）≥25ml/min/1.73m2、有蛋白尿且血鉀正常的2型糖尿病患者，可考慮使用已證實對心腎有益的非甾體類鹽皮質激素受體拮抗劑非奈利酮。經足量口服降糖藥物聯合治療后HbA1c不能達標的患者，可開始口服藥和注射降糖藥（GLP-1RA或胰島素）的聯合治療。有高血糖癥狀（如多尿或多飲）、持續分解代謝證據（如出現無明顯誘因的體重顯著下降）、HbA1c（>10%）或血糖（>16.7mmol/L）水平很高的患者，考慮盡早啟動胰島素治療。（3）血脂異常的藥物治療LDL-C是降脂治療的首要干預靶點，非HDL-C可作為次要干預靶點。LDL-C降得越低，維持LDL-C低水平的時間越長，ASCVD風險下降越顯著。目前，各國指南推薦根據個體的ASCVD風險分層來決定LDL-C的目標值（圖4）。臨床上，可供選用的降脂藥物大體上可分為2大類：①主要降膽固醇的藥物，包括他汀類、膽固醇吸收抑制劑、前蛋白轉化酶枯草桿菌蛋白酶/kexin9型（PCSK9）抑制劑及其他降脂藥（膽酸螯合劑等）。②主要降TG的藥物，包括貝特類、煙酸類和高純度omega-3脂肪酸。部分降脂藥物兼有降低膽固醇、降低TG和/或改善其他血脂成分的作用。對于嚴重的高脂血癥，常需多種降脂藥物聯合應用，才能獲得良好療效。他汀類藥物是首選的降脂藥物，一般推薦起始應用中等強度他?。山档蚅DL-C水平25%~50%），根據個體的降脂療效和耐受情況，適當調整劑量；若LDL-C不能達標，建議聯用膽固醇吸收抑制劑；如LDL-C仍不達標，應加用PCSK9抑制劑。對血清TG水平增高（≥1.7mmol/L）的患者，首先應用非藥物干預措施。TG≥2.3mmol/L者可考慮在他汀治療基礎上加用貝特類或高純度omega-3脂肪酸。對于嚴重高TG血癥患者（TG≥5.7mmol/L），為降低急性胰腺炎風險，應首先考慮使用主要降低TG的藥物（圖7）。（4）其他綜合治療“三高”患者合并冠心病、CKD、心力衰竭等疾病時，應根據相關指南對這些疾病進行綜合性的優化管理和治療。除此之外，要實現“三高”共管還需要統籌各方資源，健全政府主導、部門協作、動員社會、全民參與的慢性病綜合防治機制，實現“三高”共管的分層管理。以上內容來源："三高"共管規范化診療中國專家共識（2023版）專家組."三高"共管規范化診療中國專家共識（2023版）[J].中華心血管病雜志（網絡版）,2023,06(1):1-11.

患者男性，18歲，初始體重114kg，BMI40.4kg/m2，屬于嚴重肥胖并伴有胰島素抵抗，高尿酸血癥，高脂血癥，脂肪肝，肝功能受損。通過鄭州大學第一附屬醫院內分泌與代謝病科肥胖門診非藥物生活方式干

PCSK9抑制劑具有強大的降脂作用，單藥可降低LDL-C約60%，聯合他汀類藥和依折麥布類藥可降低LDL-C高達70~80%；同時可降低甘油三酯10%-15%；升高高密度脂蛋白膽固醇水平5%~10%。

目前國內上市的有2款單抗，全球上市的有3款，2款單抗和一款小核酸藥物。1，依洛尤單抗?瑞百安?英文名evolocumab,由安進和按斯泰來開發，于2015年3月首次在日本獲批，7月再歐洲獲批上市，用于遺傳性高膽固醇血癥的患者或高危ASCVD患者，尤其是對他汀類不耐受或對高強度他汀類藥物反應不佳者。是一種皮下注射劑，每支與填充的注射器含140mg/ml，推薦劑量時140mg，每2周一次，或每次420mg，每月一次。2，阿利西尤單抗?波立達英文名alirocumab,由再生元和賽諾菲開發，用于治療成人雜合子型家族性高膽固醇血癥和臨床動脈粥樣硬化心血管疾病，如低密度膽固醇的心臟或中風患者，也是一種皮下注射劑，每支含75mg或150mg，推薦劑量為75mg或1580mg，每2周一次。3,英克西蘭?是小核酸藥物，由諾華公司研發的一種新型降脂藥，英文名inclisiran，也是心血管領域有史以來全球首個用于LDL-C的siRNA(小干擾RNA)療法藥物。用于成人原發性高膽固醇血癥，每支含284mg/1.5ml，皮下注射給藥，在0、3個月各給藥一次后，每6個月給藥一次，一年僅需注射2次。