食管靜脈曲張

老趙患有乙肝肝硬化病史多年了，最近反復的嘔血、黑便，在當地醫院診斷為肝硬化伴食管靜脈曲張破裂出血，每次經保守治療出血停止，但仍反復出血。在家人的陪同下來到西安交通大學大學附屬胸科醫院消化中心，消化中心

食管胃底靜脈曲張是門脈高壓癥常見嚴重并發癥，可引起消化道大出血，危及患者生命，因此需早期診斷和治療。該病患者多伴肝硬化、布加氏綜合征等基礎疾病，胃鏡檢查可發現食管部出現一條或多條靜脈呈藍紫樣迂曲或穿出改變，而胃底可呈現靜脈瘤團改變，如果兩者形成交通支，則出血幾率更大，建議患者早期進行一級內鏡下干預治療。如果患者突發消化道大出血，建議家屬不要慌張，立刻將其送往醫院，途中盡量保持頭低腳高，同時將頭偏向一側，避免嘔吐物進入氣管引起誤吸，臨床可采用氨基乙酸止血、降低門脈壓或內鏡下止血等治療。

肝硬化食管靜脈曲張中國是乙肝大國，全國有約2億乙肝患者，少部分乙肝患者后期會發展為肝硬化甚至是肝癌。食管靜脈曲張是肝硬化患者的特征性表現之一。胃內酸性反流物侵蝕食管黏膜、粗硬食物或飲酒所致損傷等因素會

2015年我國《肝硬化門靜脈高壓食管靜脈曲張出血的防治指南》建議：初次確診肝硬化的患者均應常規行胃鏡檢查以篩查其是否存在ＧＯＶ及其嚴重程度。建議無靜脈曲張的代償期肝硬化患者每２年檢查１次胃鏡有輕度靜脈曲 張每年檢查１次胃鏡。失代償期肝硬化患者半年到１年檢查１次胃鏡。另外，內鏡治療后的肝硬化門靜脈高壓食管靜脈曲張患者，首次治療后需要每1-2月檢查１次胃鏡。根據LDRf分型進行治療時機選擇：Rf0, D0.3：（一級預防）不治療，每年一次內鏡檢查；D1.0：擇期ＥＶＬ或每 半年一次內鏡檢查；D1.5：食管靜脈曲張擇期內鏡下硬 化劑治療(EIS)＋賁門部組織膠注射，或每３個月到半年一次內鏡檢查；食管以外曲張靜脈 組織膠注射，或每３個月到半年一次內鏡檢查（Ｃ，２）。Rf1：３個月內進行治療。

TIPS介入——食管胃靜脈曲張出血、頑固性腹水的克星 余強 解放軍第302醫院介入科 1、TIPS是干什么的？ TIPS微創介入手術創傷大嗎？ TIPS手術全稱是經頸靜脈肝內門腔分流術，在局麻狀態下，醫生在頸靜脈建立一個小孔，將特殊器材送入到肝臟，通過球囊擴張、支架撐開的方法，在門靜脈和肝靜脈間建立一個分流道。TIPS是一個微創介入手術，國內從上世紀90年代就開展了，已經是一個較為成熟的手術，但手術難度較大，也有一定風險，需要有經驗的醫生才能開展。 醫生在門靜脈、肝靜脈之間建立了一個人工分流通道，門靜脈血流就是通過這個通道“泄洪”，分流到肝靜脈，最終回到心臟。 2、哪些患者適合做TIPS介入手術？ 根據中華醫學會消化學分會介入學組制定的《TIPS治療肝硬化門靜脈高壓共識意見》，肝硬化患者食管胃靜脈曲張的發生率30-70%，1年內30%患者有曲張靜脈破裂出血風險。急性出血停止后，1-2年內再出血率60%，死亡率33%。所以，對于中、重度靜脈曲張或有破裂出血病史的患者，應及早進行TIPS手術，消除靜脈曲張破裂出血風險。最近著名的《新英格蘭醫學雜志》上的研究發現盡早進行TIPS可以改善患者肝功能，改善預后。 3、TIPS還適合肝硬化引起的難治性腹水 肝硬化引起的難治性腹水，采用利尿、補充蛋白、放腹水、抗感染等多種方法均不能有效消退腹水，患者生活質量極差，平均生存期為6個月?！豆沧R意見》推薦TIPS為一線治療方案。TIPS介入手術不僅降低門靜脈壓力，還可改善尿鈉排泄和腎臟功能。TIPS緩解腹水和提高生存率方面均優于腹腔穿刺抽腹水。 但患者出現的腹水原因與低蛋白、門靜脈高壓、感染等多種因素有關，TIPS只是改變了其中一種因素。故TIPS術后患者腹水是完全消退還是部分減輕或無效，取決于患者對治療的反應。但術后多數患者腹水都有不同程度的緩解。 4、TIPS患者術后注意事項。 a、TIPS只是建立了一個泄洪道，降低或消除了食管胃靜脈曲張出血的風險，對肝硬化原發病沒有治療作用。因此，術后患者應積極治療原發病，如保肝、抗肝炎病毒治療、戒酒，并注意休息等。 b、TIPS術后肝性腦病，主要為一過性的意識、精神狀態異常，與肝功能不佳、便秘、感染、蛋白攝入過多有關。如果發生，在普通醫院的消化內科常規處理都可恢復正常。采取恰當措施可避免肝性腦病的發生?；颊咝g后應注意：（1）每天一次大便，保持大便通暢；（2）控制蛋白質攝入，每天進食50-100克雞肉、魚肉等優質蛋白。（3）若出現便秘，可服用乳果糖或在醫院進行灌腸處理。 期望患者獲益！ 本文系余強醫生授權好大夫在線（www.suqoonproject.com）發布，未經授權請勿轉載。

患有肝硬化后有一部分患者會發展為食道靜脈曲張，這些粘膜下的曲張靜脈團一旦破裂出血往往是致命的，這是因為該處靜脈壓力大、患者多存在凝血和止血功能障礙，使出血量大、速度快，短時間內即可發生休克。因此，在胃鏡檢查發現有食道靜脈曲張后應注意預防出血。預防出血的方法有口服藥物、內鏡治療、手術治療。但首先是患者本人在生活起居方面要重視。不吃刺激性食物以及帶刺、帶骨的食物可防止曲張靜脈團表面的粘膜破損，吃飯不能過快，要細嚼慢咽，一方面可防止食物團劃破食道粘膜，另一方面可防止門靜脈壓力短時間劇烈升高而將曲張團脹破。吃飯也不能太燙?；颊哌€應保持情緒穩定，我們有一部分患者是在焦躁焦急時發生大出血。也不能用力過猛，當用力增加腹壓時也可使門靜脈壓力升高。藥物鏡治療。目前臨床最常使用的藥物是心得安，該藥物已證實能降低門靜脈壓力，可在醫生指導下服用。但僅50%的患者有效。 還可以通過胃鏡直接在食道胃底擴張的靜脈曲長團內注射硬化劑或者套扎曲張的靜脈，使擴張的靜脈閉塞，從而達到治療目的。這種治療方法需住院治療，在三甲醫院一般都可以做。如患者有過出血史，或雖未出過血但胃食道靜脈曲張嚴重甚至在胃鏡下看到紅色征時，需要手術治療。手術治療目前較常用的方法是斷流術和分流術，兩種手術目前各有優缺點，必須根據患者的血管走向及醫院的條件選擇手術方案。寧夏自治區人民醫院肝膽外科均在手術前進行門靜脈CT及彩色多普勒血流動力學評估，根據患者的血流動力學特點選擇實施“選擇性斷流術”和“選擇性分流術”，均獲得良好的治療效果。（寧夏自治區人民醫院肝膽外科田明國）

食管胃底靜脈曲張出血最好在24-48小時行內鏡下治療，如果客觀因素影響，治療時間可以延后，但是一旦發生出血，再出血隨時可能發生，并且帶來的風險更大。所以，應該盡早行內鏡下治療。靜脈曲張內鏡下套扎治療術

食管、胃靜脈曲張出血對肝硬化病人來說是一個極其嚴重的并發癥，急性大出血的死亡率非常高，出血停止后的再出血率也非常高。積極預防大出血顯得尤其重要。1 低鹽細軟飲食，避免生硬、刺激性食管，戒煙酒，積極治療

一、先從食管靜脈曲張出血說起。正常情況下，食管壁只有細小的血管，在異常情況下，這些血管出現壓力增高，管腔增粗，血流量急劇增大，導致食管壁的靜脈增粗，擴張、迂曲，形成食管靜脈曲張。隨著疾病的發展，食管靜脈曲張逐漸加重，管腔越來越大，靜脈壁變薄，突出在食管內表面。靜脈曲張嚴重時，有十余條手指粗的靜脈攀在食管壁上，凸向食管腔。這些高度擴張的靜脈充滿了血液，就像一座蓄水超過警戒線的水庫，非常危險，隨時有破潰出血的危險。這種病同我們在日常生活中見到的小腿靜脈曲張形成的機制是一樣的，都是由于靜脈壓力增高導致，只是出現的部位不一樣。靜脈壓力進一步加大，加上進食時食物的摩擦，就會出現靜脈壁破裂出血！輕度患者有黑大便、頭暈等癥狀，重度患者，出血量可達幾百至數千毫升，出現吐血、暗紅色血便、休克、甚至死亡。 胃鏡圖像，顯示嚴重突出的食管靜脈曲張。二、食管靜脈曲張的原因是什么？正常情況下，胃、腸道的靜脈血經過門靜脈，流向肝臟，經過肝臟過濾處理后，經過肝靜脈回到心臟。當患者罹患乙肝、丙肝、酒精性肝病等各種肝臟疾病后，疾病發展可引起肝硬化，導致肝臟縮小、發硬，門靜脈流向肝臟阻力加大，壓力增高，最終形成門靜脈高壓！門靜脈高壓發生后，門靜脈內大量的血流就像洶涌的洪水，不能流向肝臟，就在門靜脈這個封閉的系統內到處找出路。最常見的出路是經過食管周圍的靜脈，回到心臟。大量的門靜脈血源源不斷地經過食管周圍的靜脈，增大了管腔內壓力，撐開靜脈管腔，最終導致食管靜脈曲張。食管靜脈曲張示意圖三、如何診斷食管靜脈曲張？診斷食管靜脈曲張的方法有食管吞鋇檢查、胃鏡、腹部增強CT，可根據患者自身情況進行選擇。肝硬化患者，應及早發現食管靜脈曲張，合理應對。四、如何應對食管靜脈曲張？患者朋友如果發現了食管靜脈曲張，也不用驚慌。首先飲食應注意避免進食生、冷、硬的食物，進食松軟、溫和易于消化的食物，防止損傷食管表面。其次可考慮通過胃鏡進行結扎食管表面曲張的靜脈。但是，食管靜脈曲張的根本原因是門靜脈高壓，雖然通過胃鏡結扎了曲張靜脈，高壓的門靜脈血流仍會在食管壁的其余部位形成靜脈曲張，造成靜脈曲張復發和再次出血。五、“肝臟里的都江堰水利工程——”TIPS微創手術治療食管靜脈曲張的原理？正常情況下，門靜脈血液通過肝臟的毛細血管流向肝臟的肝靜脈，再通過肝靜脈回到心臟。就像長江和黃河一樣，門靜脈和肝靜脈沒有直接的通道相連。醫生可以通過特殊的方法，在門靜脈和肝靜脈之間建立一個通道，將一部分門靜脈血流通過這個通道分流到肝靜脈，再流回到心臟。這個通道就像都江堰水利工程的外江，將洪水分流走，避免內江洪水泛濫。這樣一來，門靜脈的壓力就會有效降低，曲張的食管靜脈內的血流量減少了，壓力降低了，出血的風險也就消除了。因此，TIPS微創介入又被譽為“肝臟里的都江堰水利工程”。同時，根據不同情況，醫生可以在術中對食管曲張靜脈進行栓塞，進一步降低出血風險。就像大禹治水一樣，通過“疏”——“外江分流”，“堵”——栓塞食管曲張靜脈，將無路可走的門靜脈血液，經過分流道疏泄到心臟，最終成功地將洪水（門靜脈血液）引到大海（回到心臟）。本文系劉源醫生授權好大夫在線（www.suqoonproject.com）發布，未經授權請勿轉載

首次出血食管靜脈曲張破裂出血是門脈高壓癥的嚴重并發癥，近一半的患者在確診肝硬化時有食管靜脈曲張，其中20％的患者為大的曲張靜脈，三分之一的食管靜脈曲張患者會發生出血，在每一次出血發作期間其死亡率在30％～50％左右。原發性預防治療的目的是防止食管靜脈曲張首次出血，兩種不同的方法可以實現這一目的：通過藥物干預或分流降低門靜脈壓，通過內鏡治療食管靜脈曲張。 藥物治療 血管收縮藥物能減少門靜脈血流。通過給藥途徑的不同；胃腸外用藥如垂體加壓素和生長抑素，能夠短期有效的控制急性食管靜脈曲張破裂出血，口服血管收縮藥物主要包括非選擇性β受體阻滯劑，心得安，噻嗎洛爾和納多洛爾是適宜的長期預防藥物。血管擴張藥物證實能長期預防食管靜脈曲張出血。其主要的不利影響是誘導系統血管擴張降低動脈壓和減低外周血管阻力，導致有效血容量下降。當使用血管擴張藥物單獨完成壓力降低后，聯合使用血管擴張藥物與血管收縮藥物能夠加強療效，且聯合使用可以使血管擴張藥物的不利影響得以明顯減弱。 內鏡治療 內鏡食管靜脈曲張結扎治療（EVL）是一種新的治療食管靜脈曲張破裂活動性出血方法，也同樣用于預防食管靜脈曲張首次出血。與內鏡下硬化劑注射治療比較，EVL根除曲張靜脈更快，副作用低。EVL 比內鏡下硬化劑注射治療能更有效的減少再出血率，降低死亡率和再出血相關死亡率。因此內鏡下硬化劑注射治療不被推薦用于預防食管靜脈曲張首次出血治療。 最新的比較預防性EVL治療與納多洛爾、心得安和5－單硝酸異山梨酯的資料證實，預防性EVL與β受體阻滯劑在防止食管靜脈曲張首次出血時療效相似，而略優于5－單硝酸異山梨酯，死亡率無差異，研究指出納多洛爾、心得安和5－單硝酸異山梨酯治療中斷率在20％～30％。EVL治療與口服β受體阻滯劑或硝酸鹽是一樣安全的。對具有高危出血傾向的患者，EVL較心得安更有效。 推薦 有小的曲張靜脈患者，不推薦預防性治療。具有中到重度靜脈曲張患者均應接受β受體阻滯劑（納多洛爾，心得安，噻嗎洛爾）治療預防食管靜脈曲張首次出血。β受體阻滯劑的劑量建議達到心率降低 25％但每分鐘心率不少于55次。對于有高危曲張靜脈患者和有β受體阻滯劑治療禁忌癥或不能忍受β受體阻滯劑治療的患者推薦使用EVL 治療。 再出血 大約30年前，分流手術和血流阻斷廣泛用于預防曲張靜脈再出血，然而，肝性腦病的顯著增加降低了人們對于分流手術的熱情，在20世紀80年代隨著內鏡下硬化劑注射治療（EIS）的出現，外科手術逐步被EIS和經頸靜脈肝內門體支架分流術（TIPS）取代。80年代以后，由于心得安治療預防食管靜脈曲張再出血的引入，在治療食管靜脈曲張再出血方面又進入了一個新的時代，自那以后，藥物治療和內鏡治療成為預防食管靜脈曲張再出血的重要手段。 內鏡治療 在過去20年EIS在全世界被廣泛用于控制急性食管靜脈曲張破裂出血以及防止再出血，其優點是容易操作和通過反復注射治療可以根除曲張靜脈，在重復EIS治療后再出血率約為30％～40％。然而，EIS 后有許多并發癥發生，相關的死亡率約占2％。 在1989年，Stiegmann和Goff提出使用內鏡下結扎治療（EVL）食管靜脈曲張，許多研究證實在減少再出血率和并發癥發生率方面EVL 優于EIS。EVL的主要缺點是食管靜脈曲張復發率高，幸運的是這些復發的曲張靜脈通?？梢员恢貜徒Y扎治療。 藥物治療 在1981年Lebrec創新了藥物治療門靜脈高壓，與內鏡治療相比，藥物治療具有風險低與花費少的優點。一篇文獻顯示雖然藥物治療的患者再出血率高，但EIS治療的并發癥發生率高。因而，推薦β受體阻滯劑作為防止曲張靜脈復發出血的首選治療。此外，同時使用單硝酸異山梨酯（ISMN）可增強β受體阻滯劑降低門靜脈壓力的效果。 推薦 對于臨床醫生來講有幾種防止曲張靜脈再出血的方法可供選擇，納多洛爾（單獨或聯合使用ISMN），EVL或聯合使用納多洛爾加EVL幾種方法可供選擇。如果患者不喜歡或不能忍受內鏡治療，那么聯合納多洛爾和ISMN治療是種好的選擇。如果發生再出血，那么可以使用EV L。如果患者有β受體阻滯劑或ISMN治療禁忌癥，首選EVL治療，如果患者可以忍受，那么可以在重復EVL治療后使用EIS，在藥物或內鏡治療失敗后可能需要TIPS或肝移植治療